我國職工基本醫(yī)保的門診待遇主要是通過個(gè)人賬戶來保障的。從近年來的情況看，個(gè)人賬戶的門診待遇保障是不足的，資金使用效率也不高。對此社會(huì)各界普遍關(guān)注，一些地區(qū)也進(jìn)行了改革探索。從提升醫(yī)保治理效能、優(yōu)化資金使用效率、提高保障能力、理順激勵(lì)機(jī)制的角度出發(fā)，改革職工醫(yī)保門診保障方式勢在必行，方向上建議逐步將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個(gè)人賬戶，不斷增強(qiáng)門診共濟(jì)保障。

我國在1998年建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，單位與個(gè)人共同繳費(fèi)，住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，門診費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶支付。

從實(shí)際運(yùn)行情況看，個(gè)人賬戶制度對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利建立以及快速擴(kuò)面起到了積極作用，對于推動(dòng)國有企業(yè)改革、建立現(xiàn)代企業(yè)制度起到了重要作用。

一些地區(qū)探索門診保障方式改革

隨著職工醫(yī)保全覆蓋以及全民醫(yī)保建成，激勵(lì)職工參保、提高職工繳費(fèi)依從度的功能完成了歷史任務(wù)。同時(shí)，以個(gè)人賬戶制度來承擔(dān)門診費(fèi)用的保障，問題越來越多，弊端逐漸顯現(xiàn)：

一是當(dāng)期保障功能不足。由于個(gè)人賬戶不能調(diào)劑使用，一方面，個(gè)人賬戶資金存在大量結(jié)存，另一方面一部分群體出現(xiàn)較大的門診費(fèi)用支出時(shí)卻難以承擔(dān)，加大了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從保障功能看，個(gè)人賬戶對參保職工的門診待遇保障是不足的。

二是積累保障功能有限。雖然從統(tǒng)計(jì)意義上，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費(fèi)用更高，從而可以年輕時(shí)積累、老年時(shí)使用。但是對個(gè)體而言，在整個(gè)生命周期中都面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均積累額只有2300元左右;當(dāng)年職工醫(yī)保的人均住院費(fèi)用已經(jīng)超過1.1萬元。如果沒有互助共濟(jì)，這個(gè)數(shù)字對于緩解老年后的高額醫(yī)療費(fèi)用也是有限的。

三是約束功能難以發(fā)揮。由于個(gè)人賬戶的保障功能較弱，參保人在就醫(yī)時(shí)更傾向于使用統(tǒng)籌基金，這是導(dǎo)致職工醫(yī)保住院率過高的原因之一，職工醫(yī)保的住院率從2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%。相關(guān)研究也表明，個(gè)人賬戶并未對醫(yī)療費(fèi)用的上漲起到相應(yīng)的約束作用。

針對上述問題，一些地區(qū)探索門診保障方式的改革。從目前的情況看，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術(shù)等納入統(tǒng)籌支付范圍，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地也都漸次開展了個(gè)人賬戶制度改革與門診費(fèi)用統(tǒng)籌的探索。從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

增強(qiáng)職工醫(yī)保門診費(fèi)用共濟(jì)

從各地改革實(shí)踐看，建議改革總方向?yàn)橹鸩綄㈤T診費(fèi)用納入到統(tǒng)籌基金支付范圍，在提高門診保障能力的同時(shí)，弱化個(gè)人賬戶，不斷增強(qiáng)門診共濟(jì)保障機(jī)制。

對這一改革的影響，應(yīng)該從三個(gè)角度加以判斷：一是看改革是否提高了整體的保障水平和保障能力，這是改革的“總量效應(yīng)”;二是看改革是否平衡了利益相關(guān)方的關(guān)系、充分考慮了參保人的既得利益，這是改革的“結(jié)構(gòu)效應(yīng)”;三是改革是否理順了激勵(lì)機(jī)制，提高了資金的使用效率，這是改革的“激勵(lì)效應(yīng)”。

先看“總量效應(yīng)”。應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到，群眾參加醫(yī)保，不是為了個(gè)人賬戶上的資金積累，而是要更好應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有通過集體力量、互助共濟(jì)才能化解個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，將個(gè)人賬戶的部分資金置換為門診費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制，門診費(fèi)用的保障就不限于個(gè)人賬戶的資金了，保障能力和水平得以明顯提高。

第二，在保障能力和保障水平總體提高下，還涉及一個(gè)利益調(diào)整問題。應(yīng)該說這也是社會(huì)各界關(guān)注度最高的一個(gè)問題。在門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的情況下，弱化個(gè)人賬戶不會(huì)對參保人的門診保障權(quán)益造成負(fù)面影響，實(shí)際的保障水平還是提高的。之所以產(chǎn)生建立門診統(tǒng)籌會(huì)“損害”參保人權(quán)益的說法，實(shí)際是對個(gè)人賬戶資金屬性的誤讀。根據(jù)現(xiàn)行法律，個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人使用，但性質(zhì)仍是醫(yī)保基金，?？顚Ｓ?，而不能“隨意使用”。當(dāng)然，在改革過程中還是要充分考慮個(gè)人賬戶資金使用的現(xiàn)狀，把握改革節(jié)奏，在確保門診待遇不下降的前提下，采取逐步改革的方式。

第三，“激勵(lì)效應(yīng)”還體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付后，將原先因?yàn)闆]有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過度住院減下來，減少對住院的需求。這一點(diǎn)也是當(dāng)前推動(dòng)分級診療的重要措施。二是建立門診統(tǒng)籌后，門診費(fèi)用支出的規(guī)范化。在個(gè)人賬戶制度下，一些參保人用個(gè)人賬戶資金大肆購買各種保健品，甚至生活用品，一些地區(qū)還出現(xiàn)了參保人個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違規(guī)現(xiàn)象。門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付后，門診及藥店費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理，提高基金使用的規(guī)范化程度，從而提高醫(yī)保資金的使用效率。

(作者為中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員)