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患者出院后，一旦缺乏科學的康復指導，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥及后遺癥，也會給家屬增添負擔。為解決這一痛點，廣東部分醫(yī)院探索延續(xù)性護理服務，病人出院后，護士可以上門護理，讓患者在家也能享受專業(yè)照護，費用也在可承擔范圍內，減輕了患者及其家庭的精神和經濟負擔。目前，廣東21個地級以上市中，已有18個市探索開展了多樣化的出院后延續(xù)護理服務。

出院對于病人來說本應該是一件值得開心的事，但陳小姐在接到母親的出院通知時，卻愁容滿面。

“回家沒有專業(yè)的人照顧，要住院就得不斷轉院。”陳小姐的母親何女士已經74歲，幾年前中風癱瘓，自此，陳小姐不得不頻繁與醫(yī)院打交道。

住院的時候，一天兩趟地往醫(yī)院跑;出了院，除了換胃管、吸痰等日常事項得去醫(yī)院外，但凡有壓瘡、嗆咳、嘔吐等不良反應，陳小姐和家里的保姆都束手無策，還是會選擇去醫(yī)院。

“那段日子都不知道怎么熬過來的，單位、家里、醫(yī)院幾個地方來回跑，跟陀螺似的。”想起那段時光，陳小姐疲憊又無助，“還好，醫(yī)院有了延續(xù)護理服務。”

延續(xù)護理

護士上門幫助康復

“嘀——”打開門禁，收起雨傘，黃瑞英對何女士家熟門熟路。“何阿姨，氣色還不錯哦。來，我們看看舌頭。”

一邊安撫著何女士情緒，一邊手上麻利地消毒、檢查生理狀況、換胃管，20分鐘，便完成了整個過程，再跟陳小姐和保姆了解情況、交代注意事項……

兩年前，陳小姐打聽到暨南大學附屬第一醫(yī)院(廣州華僑醫(yī)院)的延續(xù)護理服務，就將母親轉到這里，與醫(yī)院簽訂協(xié)議，也自此與該院延續(xù)護理服務部的護士黃瑞英結緣。

從剛開始的每周一次上門護理，到如今的一個半月一次，陳小姐對于黃瑞英的細心照顧非常感謝，為了方便，干脆把家里的門禁卡給了她。

“這兩年，幾乎沒怎么去過醫(yī)院了，黃護士教會了我們怎么吸痰，有不懂的平時也會電話請教她。”陳小姐說。

延續(xù)性護理對于患者及其家屬來說，無異于雪中送炭，省了時又省了力，但其費用是否能夠接受呢?

“實惠!”陳小姐算了一筆賬，“像我媽癱瘓在床，每次去醫(yī)院都得叫救護車，一趟下來包括交通費、醫(yī)院護理費用得花費800多元，這還不算單位請假、醫(yī)院排隊掛號等時間精力上消耗的成本。來回的交通費用占大頭，大概500元。而這樣的上門護理，包括護理人員來回交通費、操作費和材料費用，一次不到300元。”

延續(xù)性護理是醫(yī)院護理服務的延伸，目的在于避免出院患者的康復治療從醫(yī)院過渡到家庭出現(xiàn)脫節(jié)。

現(xiàn)階段，嚴峻的老齡化問題和醫(yī)療資源短缺問題，使大部分慢病患者不可能長期住院接受系統(tǒng)的康復訓練，回到家后又缺乏科學的康復指導，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥及后遺癥，而延續(xù)性護理則能夠使患者回到家也得到專業(yè)性的照護，幫助患者解決出院后護理支持不足和自我保健知識缺乏的問題。

延續(xù)護理服務，讓醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療服務，突破時間和空間上的局限，進社區(qū)、入家庭，為患者及家屬解決了難題、分擔了憂愁。

患者歡迎

廣東18城市開展探索

延續(xù)性護理服務在一些發(fā)達國家以及我國香港和臺灣地區(qū)等已成為醫(yī)院為患者提供的一種普遍服務，但在我國內地，起步并不算早。

2011年，原衛(wèi)生部正式將延續(xù)性護理服務納入課題研究范疇。2011年12月，衛(wèi)生部印發(fā)《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》提出，要讓醫(yī)療機構延伸護理服務至家庭和社區(qū)。

2016年11月，國家衛(wèi)計委印發(fā)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》，鼓勵醫(yī)療機構為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務，逐步完善服務內容和方式。

而母嬰方面的延續(xù)護理服務就是暨大附一院根據(jù)患者需求，不斷豐富服務內容與方式的結果，這項服務深受歡迎。

柳小姐是一位新手媽媽，與大多數(shù)女性相似，哺乳期的問題令她煩惱。日夜顛倒睡眠不足、擔心奶水不足孩子吃不飽、孩子皮膚發(fā)黃……“請了通乳師按摩，孩子拼命吸，我就拼命痛，效果還是不好。都快產后抑郁了，一天至少哭兩次。”

直到陳志麗到家指導，柳小姐的情況才有了好轉。陳志麗是暨大附一院延續(xù)護理部母嬰護理?？谱o士，經驗豐富。

“平時會跟陳護士電話聯(lián)系，實在解決不了的，她來上門指導，一次就能解決好多問題，讓我安心多了。”

陳志麗一來到柳小姐家，就觀察母嬰的生活環(huán)境，詢問飲食及日常情況。“奶量是充足的，不用通;孩子吃到后期的奶才更實在，前期的多是水才會吃不飽;白天拉開窗簾，營造鮮明的日夜環(huán)境，孩子晚上才能睡得更熟……”

從喂乳、拍嗝、鍛煉方式，到飲食烹飪方法，再到洗澡、曬太陽需要注意的事項，可謂細心又悉心。

“2007年9月，院里的延續(xù)護理服務中心成立，從當初籌建時的1人發(fā)展到現(xiàn)在有10人，服務對象是所有有居家服務需求的人群，患者都可以提出申請，并不特意針對高端人群。服務內容從最初的訪視護理、電話隨訪發(fā)展到現(xiàn)在的出院病人短信息隨訪及滿意度調查、居家訪視、婦嬰健康教育、慢性病管理、癌痛控制跟蹤隨訪、傷口造口護理……”暨大附一院護理部主任陳偉菊說，“我們在延續(xù)護理服務方面，已經摸索了十多年，累計服務患者超過20余萬例次。”

群眾的需求，就是做事的動力?？吹紧叽蟾揭辉貉永m(xù)護理服務的效果與口碑，其他醫(yī)院也受到啟發(fā)。

“目前，廣東21個地級以上市中，已有18個市探索開展了多樣化的出院后延續(xù)護理服務，由于醫(yī)療機構已掌握患者的病情、治療過程、服務需求，因而能夠更好地保障醫(yī)療質量安全。”廣東省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處處長鄧惠鴻說。

前景良好

仍面臨一些困難

事實上，廣東開展延續(xù)護理服務工作的，暨大附一院并非第一家，但它持續(xù)開展延續(xù)護理服務已超過10年。其他一些醫(yī)院，開始時興致勃勃，但卻無法堅持，或者雖然有相關服務，但難以滿足實際需求。為什么?

“十多年前，我去國外考察，發(fā)現(xiàn)他們在延續(xù)性護理方面的投入很大?；貋砗?，看到院里的慢性病人出院后家屬沒辦法照顧，住院又‘壓床’，我就想借鑒國外的經驗，試著推行這種服務，這一做就堅持到現(xiàn)在。”陳偉菊想到這么多年醫(yī)院和同事們的堅持，感慨又慶幸。經費、人手、專業(yè)度等，都是問題。“一開始也有不理解的，但后來看到對患者對醫(yī)院都有好處，也就沒有爭議了。”

因為延續(xù)性護理，患者感到自己受到重視，愿意及時將病情反饋給醫(yī)院，能夠得到及時的指導和處理，提高了成千上萬患者的生活生存質量，大大減輕患者及其家庭的精神和經濟負擔，也避免了患者盲目返院復診而使就診率升高，有效緩解了優(yōu)質醫(yī)護資源的供需矛盾。

發(fā)展前景良好，但問題仍然存在。

“目前的服務收費還沒有納入醫(yī)保，未來隨著延續(xù)性護理服務的普及，希望能夠被納入，能夠有更多人享受該項服務的便利。”陳偉菊說，“這么多年，我們也深深體會到，這項服務需要的人很多，只有少數(shù)醫(yī)院做，是供不應求的。就我們醫(yī)院而言，患者要享受到延續(xù)護理，首先提出申請，一般患者出院時基本資料和身體情況等信息就會從其他部門移交過來，我們會對其進行評估，通過評估后雙方簽訂協(xié)議，依此向患者提供服務。這種形式應該得到積極推廣，延續(xù)護理服務的理念和方法也要多宣傳，應該使更多的醫(yī)院、同道了解、認同、參與進來。”

“專業(yè)的護理人員不足，也是現(xiàn)在延續(xù)護理服務面臨的一個很大問題。”鄧惠鴻說，“優(yōu)質的護理人員本就緊缺，三甲醫(yī)院住院的病人數(shù)量多，護理難度高，醫(yī)院確實很難調配更多的人手來做出院后延續(xù)護理。”

“三甲醫(yī)院更重要的還是示范性作用，通過科研、培訓等，提升基層社區(qū)護理人員的專業(yè)水平，讓延續(xù)護理服務惠及更多人。”中山大學附屬第一醫(yī)院延續(xù)護理專科護士長林芳宇建議。

近幾年，廣東省衛(wèi)生部門也看到了這項工作的重要性，積極鼓勵三甲醫(yī)院在學界內主持、參與有關延續(xù)護理服務的各項活動。舉辦科普講座、繼續(xù)教育培訓班、接待參觀學習、完成護理臨床帶教、承擔參與相關科研課題等，讓更多醫(yī)療機構參與進來，不斷提升科研以及專業(yè)護理水平，并且省里也嘗試通過新的互聯(lián)網模式，不斷推廣該項服務。

2019年初，國家衛(wèi)健委印發(fā)《“互聯(lián)網+護理服務”試點工作方案》，廣東省成為“互聯(lián)網+護理服務”試點省之一。“因為省內有多年、多地、多樣的延續(xù)護理服務實踐經驗，我們受到啟發(fā)，將出院的患者納入了此次試點的服務對象。”鄧惠鴻表示，隨著互聯(lián)網在護理服務領域的運用，以及越來越多護理人員專業(yè)素質的提升，延續(xù)性護理服務的發(fā)展，未來可期。