在山西省平順縣苗莊鎮(zhèn)苗莊村，鄉(xiāng)村醫(yī)生崔成斌在詢問一位村民的身體情況。 　　新華社記者 詹 彥攝

中共十九大報告提出，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。在健康中國的背景下，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革從基本入手、從基層改起，如何讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸，成為其中的重中之重。

如今，中國醫(yī)改的路徑日益清晰，分級診療、醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生等制度初見成效。從“北上廣”大醫(yī)院的人滿為患，到“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)秩序逐漸形成;從應(yīng)對每年近80億的全國診療人次，到80%的城市和50%的縣開展了分級診療試點，在破解醫(yī)改這一世界性難題上，中國方案顯露優(yōu)勢。

進入新時代，基層醫(yī)療的強化仍需啃“硬骨頭”，只有化“痛”為“通”，才能真正為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。

就近就醫(yī)更便利

北京兒童醫(yī)院的主任醫(yī)師，上午在北京做手術(shù)，中午坐兩個半小時高鐵抵達河南，下午為當?shù)?名患有疑難危重癥的兒童實施手術(shù)——得益于醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)，像這樣的“飛行”、遠程會診手術(shù)等，在京豫兩地之間已成常態(tài)。

為了讓其他地區(qū)與北京共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，北京在河南創(chuàng)建了中國首個國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，為2300萬河南兒童提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。如今，越來越多的基層患者“足不出戶”，就可以享受到大城市、大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

2015年，中國發(fā)布推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見;2017年，中國提出鼓勵構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體。從分級診療到醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革路徑日漸清晰。分級診療成為破解看病難的治本之策、強健基層衛(wèi)生服務(wù)的有力抓手。

國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年說，醫(yī)療衛(wèi)生體制不能再是單打獨斗，而要形成以功能定位為核心、相互配合的一體化服務(wù)體系。他說，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”，就是把“倒三角”變?yōu)?ldquo;正三角”，讓“看得上病、看得好病”不再是“鏡中花、水中月”。

醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建，讓醫(yī)院有了更明晰的定位。截至目前，近90%的三級醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體試點、實現(xiàn)同級醫(yī)院檢查檢驗結(jié)果互認，80%以上的居民15分鐘內(nèi)可以就近就醫(yī)，群眾享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)更加便利。

普及“健康守門人”

每到星期三，上海市閔行區(qū)古美社區(qū)的家庭醫(yī)生劉瑋就會提著醫(yī)藥包，去探望與他簽約建立家庭病床的患者。

其中，90多歲的蔣繼文老人，患有心率失常、房顫等慢性病。過去，蔣繼文的子女總是帶著她在醫(yī)院跑來跑去，不僅花錢多，老人也折騰。自從有了劉瑋這樣的家庭醫(yī)生，身體的癥狀可以隨時咨詢，還能在社區(qū)拿藥，一家人踏實了許多。

作為全國醫(yī)改的重頭戲，家庭醫(yī)生制度在上海穩(wěn)步持續(xù)推進。2015年，上海居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，可再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、一家市級醫(yī)療機構(gòu)，形成“1+1+1”簽約醫(yī)療機構(gòu)組合。目前，上海的家庭醫(yī)生簽約居民已超過1000萬人。

國家衛(wèi)計委基層司副巡視員劉利群說，家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生，能對簽約群眾進行全面健康照顧。簽約家庭醫(yī)生，就有了個人健康的“守門人”。如今，中國已初步建立具有中國特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策體系。截至今年第一季度，全國家庭醫(yī)生的簽約比例達到22%，在患大病慢病等重點人群中已達38.8%。

2017年，全國85%以上的地市開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，人群覆蓋率達30%以上。目前，中國31個省(區(qū)、市)都印發(fā)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)方案。除了上海市“1+1+1”模式外，江蘇省鹽城市大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個性包”簽約服務(wù)模式、浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護一體化”簽約服務(wù)模式、福建省廈門市“三師共管”簽約服務(wù)模式、安徽省定遠縣等“按人頭總額預(yù)付”簽約服務(wù)等模式已成為標桿。

啃下醫(yī)改“硬骨頭”

長期以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在“頭重腳輕”和碎片化之痛。一方面，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院、大城市，基層醫(yī)療服務(wù)能力不強;另一方面，醫(yī)療機構(gòu)之間各管一段，存在服務(wù)空白。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生制度的實施，分級診療效應(yīng)初步凸顯，實現(xiàn)了從“以疾病為中心”到“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

不過，專家指出，目前一些地方的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍存在“重數(shù)量輕質(zhì)量”“聯(lián)而不通”和吸引基層患者、人才的“虹吸效應(yīng)”。此外，醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)配套支持政策還不完善，部分地區(qū)在醫(yī)保支付方式、人事薪酬激勵、藥品配備使用、服務(wù)價格調(diào)整等方面的改革力度還不強。

對于下一步醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)方向，專家指出，醫(yī)聯(lián)體必須“沉”下去，弄清楚“為誰而聯(lián)”。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授黃葭燕認為，要調(diào)動各方的積極性，讓參與建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的大醫(yī)院更具有動力，把醫(yī)生引下去、把醫(yī)療資源沉下去，整合資源，讓病人分流。醫(yī)聯(lián)體的目的是促進分級診療，而不應(yīng)該單把盈利作為紐帶。

而人才的不足，則是家庭醫(yī)生制度面臨的難題。業(yè)內(nèi)人士指出，目前中國注冊的全科醫(yī)生僅有21萬人，全科醫(yī)生培養(yǎng)體系還不完善，缺少權(quán)威科學(xué)的家庭醫(yī)生評估和考核標準，導(dǎo)致家庭醫(yī)生缺乏明確目標，醫(yī)生水平參差不齊。因此，除了加強緊缺醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)外，還要通過改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊辦法等舉措，激活現(xiàn)有的人力資源存量。