今年開始，云南云縣實行縣域醫(yī)共體下的醫(yī)保資金總額控制、打包付費的支付方式改革。醫(yī)共體醫(yī)保資金的分配、控費、考核均由云縣人民醫(yī)院負責，實行總額打包、結余留用、超支共擔的激勵約束機制。總額打包確保了醫(yī)?；疬\營安全，結余留用、超支共擔則倒逼醫(yī)共體由原來的“做大收入”轉向“合理控費”。“縣—鄉(xiāng)—村”三級緊密聯合，形成了“小病首診在基層、大病在縣內、康復治療回基層”的良性就醫(yī)格局。

“以前總希望病人來得越多越好，現在不這么想了。”醫(yī)保支付方式一改，云南臨滄市云縣人民醫(yī)院院長羅開富的思維方式也跟著改。

2019年，云縣開始實行縣域醫(yī)共體下的醫(yī)保資金總額控制、打包付費的支付方式改革。醫(yī)共體醫(yī)保資金的分配、控費、考核均由云縣人民醫(yī)院負責，實行總額打包、結余留用、超支共擔的激勵約束機制?？傤~打包確保了醫(yī)保基金運營安全，結余留用、超支共擔則倒逼醫(yī)共體由原來的“做大收入”轉向“合理控費”。改變何以發(fā)生?記者在云縣進行了采訪。

總額打包

醫(yī)院主動省醫(yī)保

“醫(yī)保支付方式改革，我們也是被逼無奈。”城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y余僅剩百萬，使用量連續(xù)幾年都在增長，云縣醫(yī)療保險管理局副局長王博超一籌莫展。“照這個勢頭，再過兩三年云縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹁涂赡艹霈F赤字。”

如今，醫(yī)保資金總額控制、打包付費。“醫(yī)保資金的95%打包給縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成的醫(yī)共體，對我們來說，支付金額鎖定，沒了醫(yī)保資金使用量持續(xù)增長的壓力;而縣域主要醫(yī)院都納入醫(yī)共體，也避免了以往有些醫(yī)院在年底為了控費推諉病人。”

“以前總擔心醫(yī)院過度醫(yī)療、小病大治，想了不少辦法也沒有效解決。如今我們只需要用好患者滿意度這項考核指標，醫(yī)院自己就會主動控費。”王博超說，以前的重點在監(jiān)督醫(yī)院，現在的重點在了解患者。

云縣人民醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L楊成賢說，總額打包付費后，醫(yī)院對醫(yī)生的考核指標也隨之變化，以往過分偏重業(yè)務量，如今更重視診療的合理性和便捷性。“一些可做可不做的檢查不做了，耗材也明顯降低。”

“現在能吃藥治好的不打針、適合門診治療的就不會建議病人住院。”云縣幸福鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長饒紅軍表示，以往醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療收入掛鉤，醫(yī)院不同程度地存在“小病大治”的現象。如今，醫(yī)保資金從原來的醫(yī)療收入變成了醫(yī)院的成本支出，醫(yī)院開始千方百計節(jié)省醫(yī)保資金。

外部制約少了，醫(yī)院會不會為了控費拒收病患、“大病小治”?羅開富表示，縣內主要公立醫(yī)院都是醫(yī)共體成員，推也沒意義;接診病人后如果“大病小治”診療效果下降，一來影響醫(yī)療保險管理局患者滿意度的測評結果，二來如果病人因為療效不好而轉縣外治療，又會帶走醫(yī)?；?，使醫(yī)共體可用基金減少。“管理閉環(huán)倒逼我們將精力花在控費上，今年一季度控費效果明顯，醫(yī)共體內基金計劃額度內結余750萬元。”羅開富說。

縣鄉(xiāng)一體

昔日對手謀合作

如何控費?羅開富認為，在總額打包付費模式下，病人走往縣外的越多，帶走的醫(yī)?；鹨苍蕉唷Ｖ挥袑崿F大病不出縣、常見病不出鄉(xiāng)，讓病人盡量留在縣鄉(xiāng)，才能控制住醫(yī)保支出。

然而，當分級診療遇到群眾自愿，許多人愿意選擇更高一級的醫(yī)院。“要想把患者留在縣鄉(xiāng)，既要治得了，還得讓患者對我們有信心，兩者缺一不可。”羅開富說。

在“一體化”管理改革以前，由于缺少利益聯結機制，鄉(xiāng)衛(wèi)生院處理不了的疾病，患者想去哪家去哪家，有的地方甚至出現了部分不規(guī)范民營醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院游說拉客源的情況。

云縣通過依托云縣人民醫(yī)院對12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、200個村衛(wèi)生室進行全托管，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權、經營權、人事權和分配權放到縣人民醫(yī)院。“‘一體化’改革之前，云縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于競爭對手，現在則成了戰(zhàn)友。”羅開富說。

2018年，僅云縣幸福鎮(zhèn)衛(wèi)生院就做了200多個闌尾手術。“要是都涌到縣醫(yī)院，那我們得多忙!”羅開富給記者算了筆賬，由于報銷比例和自費耗材的差異，普通闌尾手術在鄉(xiāng)衛(wèi)生院做，個人只需要花500元，但如果到縣醫(yī)院則要花1000元，到了市醫(yī)院則將近要花3000元。

“以前想辦法挖人，現在想辦法派人。”云縣人民醫(yī)院麻醉科醫(yī)生趙宗貴說，以前縣鄉(xiāng)競爭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一般不找縣醫(yī)院幫忙，就算請到縣醫(yī)院的醫(yī)生，往往也不愿意教鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生技術。“而現在去鄉(xiāng)醫(yī)院，我們自己盡量不動手，盡可能讓鄉(xiāng)醫(yī)院的醫(yī)生多去熟練技術。”

為何希望鄉(xiāng)衛(wèi)生院掌握技術?趙宗貴坦言，倒不是自己不愿意往鄉(xiāng)鎮(zhèn)跑，而是不希望總是只做一些小手術。“對我們醫(yī)生來說，其實除了錢，更重要還是職業(yè)價值感。如果‘省里能做的手術，我們也能做’，那是什么感覺?”

隨著一些常見病分流到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，云縣人民醫(yī)院得以將更多的物力人力用于提升醫(yī)療技術水平。今年3月份，云縣人民醫(yī)院獨立完成一例急診心臟支架手術。得益于購置了心臟造影機，過去一年，縣醫(yī)院做了六七十例心臟介入手術。

康復治療

促良性就醫(yī)格局

“要控制醫(yī)保支出，一是做好現代醫(yī)院管理制度下的全成本控制，二是讓群眾少生病、少住院。”羅開富表示，除了合理診療，康復和預防同樣重要，如何通過做實公共衛(wèi)生服務，真正實現預防關口前移，這是未來的方向。

在云縣中醫(yī)院康復科，二三十位病人正在進行康復治療。云縣中醫(yī)院院長張慧坦言，康復治療住院時間長、人力成本高，從醫(yī)保控費的角度看，醫(yī)院的壓力挺大。但從長遠看，病人康復治療做得好，后續(xù)復發(fā)率能夠明顯減少，生存質量得到提高，不僅對全縣醫(yī)療是一種控費，也減輕了社會的負擔。

如何建立康復治療體系?云縣通過做精縣級醫(yī)院、做強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、提升村衛(wèi)生室，在醫(yī)共體內建立起暢通的“縣—鄉(xiāng)—村”三級康復治療管理體系，暢通轉診渠道，為病人提供一體化、便利化的診療—康復—居家延續(xù)護理等整體性、連續(xù)性的醫(yī)療服務，初步形成了“小病首診在基層、大病在縣內、康復治療回基層”的良性就醫(yī)格局。

“慢性病如果能控制好，連縣醫(yī)院都不用來。比如像高血壓等疾病，不少農村老人由于缺少醫(yī)療指導，不吃藥或者不規(guī)律吃藥，不發(fā)病則已，一發(fā)病就是大病，反而增加了醫(yī)療支出。”云縣人民醫(yī)院心內科主任楊冬梅說，村醫(yī)水平高了，臨床病人也能隨之減少。

縣鄉(xiāng)醫(yī)院技術好，但比不上村醫(yī)方便。但此前由于投入不足，不少村“衛(wèi)生室不衛(wèi)生、村醫(yī)不履職”現象十分突出。如今，村衛(wèi)生室受到更多重視，在主要由村醫(yī)承擔的公共衛(wèi)生服務考核項目中，如果考核不到60分，將扣發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)的績效工資，這樣一來，促使衛(wèi)生院主動管衛(wèi)生室、村醫(yī)主動履職，縣鄉(xiāng)村共同防病的體系初步建立。

實際上，村醫(yī)既是公共衛(wèi)生服務體系中關鍵的一部分，也是醫(yī)療服務體系中一個重要的環(huán)節(jié)。“總額打包付費，倒逼我們跳出以治療為主的傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式，從關注病到關注人，從管治病到促健康。”

100個試點城市啟動網格化布局

一城至少一個有成效的醫(yī)聯體(延伸閱讀)

本報北京5月26日電(記者白劍峰)國家衛(wèi)健委日前要求，2019年底，100個試點城市全面啟動城市醫(yī)聯體網格化布局與管理，每個試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯體，初步形成以城市三級醫(yī)院牽頭、基層醫(yī)療機構為基礎，康復、護理等其他醫(yī)療機構參加的醫(yī)聯體管理模式。到2020年，100個試點城市形成醫(yī)聯體網格化布局，取得明顯成效。

國家衛(wèi)健委指出，每個試點城市根據地緣關系、人口分布、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布等因素，將服務區(qū)域劃分為若干個網格。整合網格內醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建由三級公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，其他若干家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、護理院、專業(yè)康復機構等為成員的醫(yī)聯體，鼓勵公共衛(wèi)生機構參加，由醫(yī)聯體統(tǒng)籌負責網格內居民健康管理、疾病診治、康復護理等工作，牽頭單位負總責。原則上，醫(yī)聯體網格不要跨醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域。鼓勵醫(yī)聯體間開展業(yè)務協(xié)作。牽頭醫(yī)院要主動吸引社會辦醫(yī)療機構參加醫(yī)聯體，鼓勵社會力量辦醫(yī)療機構自愿參加醫(yī)聯體。

完善不同級別、不同類別醫(yī)療機構醫(yī)保差異化支付政策。在醫(yī)聯體內同一次住院轉診連續(xù)計算起付線，引導群眾基層就醫(yī)。推進醫(yī)療服務價格改革。按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，逐步理順醫(yī)療服務比價關系，逐步提高醫(yī)療服務中技術勞務性收入的比重，調動醫(yī)療機構及醫(yī)務人員積極性。做好與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費和財政投入等政策的銜接，確保醫(yī)療衛(wèi)生機構良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔不增加。

鼓勵由牽頭醫(yī)院設置或者社會力量舉辦醫(yī)學影像、檢查檢驗、病理診斷和消毒供應等中心，為醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構提供同質化、一體化服務。在保障醫(yī)療質量的前提下，推進醫(yī)聯體內不同級別、類別醫(yī)療機構間檢查檢驗結果互認，減輕患者就醫(yī)負擔。