北京兒童醫(yī)院“候診帳篷”是怎樣消失的

建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，“病人不動醫(yī)生動”，外地患兒看病不用再往北京跑

上午9點，李海嬌帶著兒子從診療室里出來時，情緒平復(fù)了許多。接診專家檢查認(rèn)真仔細(xì)，病情分析清晰明了。

“知道這個專家是誰嗎?”

“北京兒童醫(yī)院的院長!”

一旁候診家屬的悄悄話，讓進(jìn)京尋診的李海嬌驚喜中感慨“自己的孩子太幸運了”。

的確，這個距離北京兒童醫(yī)院40公里外，北京順義婦幼保健院的耳鼻喉專家門診，是北京兒童醫(yī)院院長倪鑫每周一的“規(guī)定動作”。

早晨6：20出發(fā)，晚上七八點鐘回家，門診、手術(shù)、院長辦公會、院中層干部會、處理事務(wù)性工作……倪鑫周一的日常，也如北京兒童醫(yī)院眾多醫(yī)護(hù)人員的日常，這些“額外”的“規(guī)定動作”，他們一做就是幾年。

為什么?

地處北京西二環(huán)外的北京兒童醫(yī)院，前身為北平私立兒童醫(yī)院，是由我國現(xiàn)代兒科醫(yī)學(xué)奠基人諸福棠院士于1942年創(chuàng)辦的。它曾是中國，乃至亞洲最大的兒科醫(yī)院。

曾經(jīng)，每天這里超過一萬人次的門診量中，70%的患兒來自全國各地，就診掛號的隊伍排上了二環(huán)主路，為求一號的家屬把臨時帳篷搭進(jìn)了院東草坪，被戲稱為“火車站”的就診大廳熙熙攘攘，大包小包隨處可見。

怎么辦?

在北京，從2012年開始探索性地對大興區(qū)人民醫(yī)院兒科科室托管，到聯(lián)手首都兒研所面向22家市屬三級醫(yī)院兒科設(shè)立“北京市兒科學(xué)科協(xié)同發(fā)展中心”，再到2018年，掛牌成立北京兒童醫(yī)院天壇診療中心、世紀(jì)壇診療中心等兒科緊密型醫(yī)聯(lián)體。把北京兒童醫(yī)院的品牌植入到綜合醫(yī)院的兒科，通過提升診療能力，讓周邊百姓在家門口就能享受到同質(zhì)化的兒科醫(yī)療服務(wù)。

在全國，2013年牽頭組建跨省專科聯(lián)盟——北京兒童醫(yī)院集團，探索“患者不動、醫(yī)生動”的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)新模式。成員單位輻射26個省、自治區(qū)及直轄市的2000多家基層醫(yī)療機構(gòu)，獲益兒童達(dá)2億多，約占全國0-14歲兒童總數(shù)的80%，在全國初步構(gòu)建起“首診在基層、復(fù)雜病例遠(yuǎn)程會診、疑難急重患者轉(zhuǎn)診無障礙”的兒科四級醫(yī)療服務(wù)體系聯(lián)動模式。

就這樣，幾年里，在每一個奔忙的醫(yī)護(hù)人員的身影中，從“北京兒科是一家”到“全國兒科是一家”的發(fā)展理念中，“額外”的“規(guī)定動作”如星星之火，點亮了整個中國兒科學(xué)科協(xié)同發(fā)展的新模式。

數(shù)據(jù)顯示，2018年，北京兒童醫(yī)院門(急)診量比2017年下降約14%，外地患兒占比下降到50%以下，總量下降近三成。與此同時，醫(yī)聯(lián)體成員單位門診量呈現(xiàn)明顯增長。

2017年4月13日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》正式出臺。醫(yī)聯(lián)體的四種模式由此初具模型：城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

其中，先行一步的北京兒童醫(yī)院集團跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟被作為樣板模式在全國推廣。

沉下去：專家門診開到家門口

令倪鑫沒想到的是，所到之處反響強烈。尤其是專家、臨床、科研、教學(xué)、預(yù)防、管理等“六個共享”，讓地方醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)護(hù)人員看到了誠意和希望

2012年3月，作為北京市新一輪公選院長，倪鑫帶著市醫(yī)管局(現(xiàn)在的“醫(yī)管中心”)提出的三個急需解決的問題出任北京兒童醫(yī)院院長。

“如何解決老百姓看病難?”

“如何為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)?”

“如何解決醫(yī)院人才外流現(xiàn)象?”

每天面對著院內(nèi)的雜亂擁擠、院外那一張張尋診無望的眼神，倪鑫想，這些70%來自外地的患者當(dāng)中，到底有多少該來?又有多少不該來?他們?yōu)槭裁匆獊?

“能不能采取一個辦法，讓這些病人能夠相信當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)，相信當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生，不離開當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，更不用旅途勞累到外地去看病。”院長辦公會上，倪鑫首先提出自己的觀點，“我們的專家能不能下沉地方，‘病人不動，醫(yī)生動’，聯(lián)合地方醫(yī)院解決好當(dāng)?shù)匕傩?lsquo;看病難’。”

從2012年底開始，經(jīng)過集體調(diào)研論證，“北京兒童醫(yī)院集團”于2013年5月正式成立。第一批全國9家醫(yī)院加入。倪鑫說，“我們在全國范圍內(nèi)整合了一些實力強、有規(guī)模的省級兒童醫(yī)院及婦幼保健院，一家一家走訪，一個一個去談。”

開始也有顧慮，地方主管部門愿不愿意?地方醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)愿不愿意?合作醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員愿不愿意?

令倪鑫沒想到的是，所到之處反響強烈。尤其是專家、臨床、科研、教學(xué)、預(yù)防、管理等“六個共享”，讓地方醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)護(hù)人員看到了誠意和希望。

合作以理事會為組織形式，下設(shè)學(xué)術(shù)委員會和秘書處。各醫(yī)院安排專人兼職理事成員單位秘書，協(xié)調(diào)服務(wù)工作。學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)學(xué)術(shù)引領(lǐng)，并將成員單位的專業(yè)人才整合成“集團專家”。通過派駐管理團隊，完善地方醫(yī)療、質(zhì)控、門診等管理制度，開展學(xué)術(shù)講座、臨床帶教、指導(dǎo)查房、疑難病會診等，實現(xiàn)了專家、管理“雙下沉”，直接造血成員醫(yī)院，填補地方兒科特色專業(yè)空白。

目前29個成員單位中，295名以專業(yè)分組的“學(xué)術(shù)委員會專家”，由專家委員會統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。

當(dāng)北京兒童醫(yī)院的專家門診“開到了家門口”，地方及周邊患者自然匯聚過來。當(dāng)那些跑到北京就診的外地患者聽專家親口說，“過幾天可以在你們省里做手術(shù)”時，不用再往北京跑的患者“是真的激動啊。”

倪鑫說，“對于病患來講，‘進(jìn)京看病’壓力非常大。這項舉措不僅幫助患者省掉了不少就醫(yī)成本，更解決了他們的旅途勞累，非常有意義。”

2015年，時任國家衛(wèi)計委主任李斌在安徽省兒童醫(yī)院調(diào)研醫(yī)改情況，對北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新模式給予了積極充分的肯定。

原來在前期調(diào)研中，北京兒童醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在外地患者中，安徽省的血液病患兒很多，于是決定選派本院血液科主任和護(hù)士長“下沉”到安徽省兒童醫(yī)院組建并托管其血液科，經(jīng)過地方宣傳，很快北京兒童醫(yī)院來自安徽省的血液病患者明顯減少。

安徽省血液病患者在就近得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療診治的同時，部分特殊情況的患者，可以通過“綠色通道”直接轉(zhuǎn)診到北京兒童醫(yī)院，“再也不會像以前一樣為掛號、住宿等等發(fā)愁了”。

2015年，全國人大常委會副委員長、農(nóng)工黨中央主席陳竺到河北省考察，看到北京兒童醫(yī)院專家坐診河北省兒童醫(yī)院“特需門診”，聽取介紹后，陳竺說，“這是在醫(yī)改過程中，充分使醫(yī)聯(lián)體達(dá)到效果的好辦法，是實實在在的專家出診，不是掛紅旗。”

倪鑫說，“我們是整個團隊形式的下沉基層醫(yī)院，帶動學(xué)科發(fā)展，滿足病人需求，推動基層醫(yī)教研防，有別于所謂的醫(yī)生走穴。”

倪鑫說，成員單位之間是通過競爭考核機制的醫(yī)聯(lián)體模式，理事會每年會按照考核機制，制定成員醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，“例如基層貧困地區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)、組建輻射本地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體，要像毛細(xì)血管一樣，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配到基層各個角落。”

2017年，北京兒童醫(yī)院作為國家兒童醫(yī)學(xué)中心正式獲批。倪鑫說，按照國家中心、省、地市、縣鄉(xiāng)，“分級診療才能得以真正實現(xiàn)”。

作為?？漆t(yī)聯(lián)體的試點樣板，北京兒童醫(yī)院還分別托管了河北省保定市兒童醫(yī)院和河南省兒童醫(yī)院，以分院的形式開展診療工作。

這些年來，北京兒童醫(yī)院在沒有增加人員的情況下，全員專家“動”起來。

“‘額外’的工作量也要有‘額外’的收獲。”倪鑫介紹，一些獲得副高職稱的年輕醫(yī)生在下沉基層的過程中，迅速成長起來，成為“知名專家”。同時，在薪金補貼方面向“動起來”的專家傾斜，給年輕專家增加比例，在合作醫(yī)院給予補貼支持。

經(jīng)過幾年的實踐，北京兒童醫(yī)院外地患者門診量逐年下降，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院門診量卻在明顯增加。倪鑫說，“醫(yī)學(xué)是一門實踐學(xué)，專家下去了，病人不走了，案例豐富了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平就上來了。”

提上來：托管科室不再“小兒科”

當(dāng)曾經(jīng)的弱勢科室因為醫(yī)護(hù)人員的作為得到各方認(rèn)可時，“小兒科”的天壇中心也在天壇醫(yī)院有了自己的“一席之地”

“咳嗽，殷主任剛給看了，說沒大事。”拿著處方準(zhǔn)備去拿藥的金寶媽說道，“昨晚網(wǎng)上預(yù)約的號，上午不到9點來的，不到一個小時就看完了。”

去年，天壇醫(yī)院搬遷新址，家住北京南四環(huán)的金寶媽覺得“政府給發(fā)了個大紅包”，讓她驚喜的是天壇兒科掛出了“北京兒童醫(yī)院天壇診療中心”的牌子。

之前“金寶”有個頭疼腦熱的都會直奔北京兒童醫(yī)院，“沒辦法，兒童醫(yī)院的小藥就是管事。”但每次就診也讓她想想就頭疼，“人山人海，要排上半天隊。”

如今家門口的“專家門診”不僅環(huán)境好，而且方便又踏實，讓她真正感受到了這個“大福利”。

寬敞明亮的大廳，整潔有序的診室。笑稱自己“看得慢”的殷菊一個上午沒有停歇，30多個號，看完已是下午一點半。在北京兒童醫(yī)院呼吸科工作了20多年，殷菊如今被派到天壇中心已快一年。

“忙還是那么忙，只是工作地點變了。”每周一、四在天壇，周三在北京兒童醫(yī)院出專家門診，殷菊的任務(wù)，就是要把天壇的小兒呼吸學(xué)科帶起來，在兒童醫(yī)院的業(yè)務(wù)研究更不能丟，“呼吸科常見病多，把感冒發(fā)燒的小病留在當(dāng)?shù)刂委?，把疑難危重癥篩查出來，通過綠色通道轉(zhuǎn)診到北京兒童醫(yī)院。所以每天除了門診、病房籌備，更多是要梳理流程，解決問題。天壇小兒藥品比較少，化驗檢查也不夠全面，需要一步步完善。”

“天壇很強，三甲，但兒科很弱。”精明干練的趙成松是天壇診療中心主任，“除了神經(jīng)內(nèi)科，一些常見病、多發(fā)病處理不了，天壇醫(yī)院希望我們能給予支持。”2018年，在北京市醫(yī)管局統(tǒng)一調(diào)配安排下，雙方以托管形式合作，有著豐富的兒童醫(yī)院管理經(jīng)驗的北京兒童醫(yī)院院長助理、門診部主任趙成松帶著兩名科室主任殷菊、齊宇潔受命前往。

每周至少有三天在天壇醫(yī)院，除了出專家門診，操心更多的是把這個單一專長的科室如何全面提升?如何規(guī)范建設(shè)?趙成松心里很清楚應(yīng)該怎樣不走彎路，更明白如何在兩院之間建起一條綠色通道。

一年的磨合，不斷的規(guī)范，增加門診類別、增加輸液、化驗，開設(shè)延時門診等等服務(wù)措施，天壇診療中心門診量同比增長了180%，進(jìn)入天壇醫(yī)院科室排名前十位，住院人數(shù)增長67%，床位使用率增長3.3%，平均住院日降了7.3%。“治療效率高，病人周轉(zhuǎn)率高。”趙成松解釋，這些數(shù)據(jù)充分說明了天壇中心運行良好。

與殷菊一起被調(diào)到天壇中心的齊宇潔是北京兒童醫(yī)院新生兒專家，“之前在兒童醫(yī)院更多只是動動嘴，現(xiàn)在必須親自動手，把比較規(guī)范的設(shè)置移植到這邊是當(dāng)務(wù)之急。”

正忙著病房改造的齊宇潔快人快語。

新生兒疾病多為突發(fā)，緊急復(fù)雜，不能怠慢，隨時待命的齊宇潔，對于科室醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范培訓(xùn)更是不能放松。她說，“雖說大家都受過兒科的相關(guān)培訓(xùn)，但這邊不像兒童醫(yī)院案例多，臨床經(jīng)驗豐富，一些救治流程可能很長時間沒有用到，一旦出現(xiàn)，我在現(xiàn)場就給大家‘吃了定心丸’。”

北京天壇醫(yī)院兒科醫(yī)生、副主任醫(yī)師王桂芬說自己是緊密型兒科醫(yī)聯(lián)體新模式的受益者，“天壇名氣大，但我們科室是‘小兒科’，獎金少，人不多，整體實力比較差。自從三位主任來到中心，一年來，門診服務(wù)能力提升了，收入提高了，臨床經(jīng)驗、學(xué)科水平的提升更讓自己有了成就感。”

“之前我們以小兒神經(jīng)科為主。”王桂芬說，“如今新生兒、普兒呼吸科、內(nèi)分泌三科已經(jīng)規(guī)范建立起來，以前要去兒童醫(yī)院排長隊的普兒患者，現(xiàn)在來我們這里都可以解決，真正做到了讓病患就近醫(yī)療。”

王桂芬覺得合作提供了一個非常好的學(xué)科研究平臺，除了臨床案例的豐富，年輕醫(yī)生有了更多的機會到外面去學(xué)習(xí)、交流，發(fā)表論文，“這對于醫(yī)生的成長特別重要，盡管工作量增加了很多，但收獲更多。”

當(dāng)曾經(jīng)的弱勢科室因為自己的作為得到各方認(rèn)可時，“小兒科”的天壇中心也在天壇醫(yī)院有了自己的“一席之地”。

看著天壇中心的成績單，趙成松說，“‘授人以魚不如授人以漁’，合作是造血，是讓綜合醫(yī)院的兒科能迅速成長起來，再去對接輻射到社區(qū)醫(yī)院，真正實現(xiàn)小病留在社區(qū)，大病直通北京兒童醫(yī)院，實現(xiàn)了兒科初級門診篩查，避免了醫(yī)療資源重復(fù)浪費，把分級診療實實在在的做起來。”

對于殷菊來說，這種形式除了幫扶，更是對自己能力與業(yè)務(wù)的提升，“至少在小兒神經(jīng)內(nèi)科方面學(xué)到很多，這是一種相互的促進(jìn)與提高。”

每天24小時待命的齊宇潔說，“忙歸忙，但成就感是會讓人上癮的。”

引進(jìn)來：完善機制才能留住人

“從最初構(gòu)思籌建，到頂著壓力不斷嘗試，我們希望未來不斷依靠技術(shù)資源去整合平臺，讓一方百姓真正受益”

每天驅(qū)車80公里，往返于北京城與郊區(qū)順義之間，每周至少四次，這樣的生活，57歲的耿榮已經(jīng)“跑”了4年。

2015年3月，北京兒童醫(yī)院與順義婦幼保健院正式簽約，以托管形式合作發(fā)展。當(dāng)時，北京兒童醫(yī)院急診科主任耿榮被委派來做兒科主任。這所區(qū)級二甲醫(yī)院給耿榮最初的印象是，“哪兒哪兒都黑乎乎的，除了省電，更多還是兒科的接診量并不多。每天到點上班，到點下班，中午還有兩個小時的午休。”耿榮直覺，“這哪兒像個醫(yī)院啊。”

幾年來，北京兒童醫(yī)院派出240多名專家先后在順義婦幼保健院參與門診、查房示教、手術(shù)、雙向轉(zhuǎn)診等全方位幫扶，并開設(shè)了小兒心臟、腎病科、小兒外科、血液腫瘤科等24個專業(yè)門診。2016年，北京兒童醫(yī)院順義婦幼保健院整體門急診總量和兒科門診量分別同比增長超過20%，有效緩解了市區(qū)就診壓力。

如今，僅兒科門診量每天最高達(dá)到1800多人次。耿榮說，“工作量大了，要求也更高了，但大家的精神面貌比起以前要好很多。”

如今，經(jīng)北京市衛(wèi)健委等多項綜合考評顯示，順義婦幼保健院各項績效考評均名列前茅。作為順義婦幼保健院婦產(chǎn)科專家，副院長米鑫見證了幾年來醫(yī)院發(fā)生的變化。“托管前，我們經(jīng)常是倒數(shù)第二第三。”隨著兒科等重要科室信任度的極大提高，順義婦兒醫(yī)院在2018年成為國家級兒童早期發(fā)展示范基地。米鑫說，“發(fā)展是跨越式的。”

最令米鑫興奮的是，研究遺傳基因的李巍院長的到來，讓順義婦兒醫(yī)院在醫(yī)學(xué)科研方面的軟實力大大增強。“遺傳與生殖實驗室的成立，不僅提升了整個醫(yī)院在遺傳科學(xué)領(lǐng)域的研究實力，每年有多篇學(xué)術(shù)論文發(fā)表，不斷完善的臨床科研體系，這些在區(qū)級醫(yī)院是難以想象的。”

2015年，倪鑫從中科院“挖”來了李巍，“他是搞遺傳代謝疾病的，正好順義有產(chǎn)科，我們?nèi)绾握嬲ンw現(xiàn)從孕產(chǎn)就開始的全生命周期健康管理，從遺傳基因篩查到遺傳病疑難雜癥的診斷，李院長的研究非常有意義。”

作為北京市兒科研究所副所長，李巍同時擔(dān)任著北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院執(zhí)行院長。如今，順義婦兒醫(yī)院的遺傳篩查項目，已將孕前、產(chǎn)前、新生兒的體系建立起來，特別是新生兒篩查，組織了目前國際領(lǐng)先的國內(nèi)一萬多例的“多中心研究”項目。李巍說，“這樣就能夠把一些遺傳病盡早篩查，早干預(yù)早診斷。”未來不僅滿足北京兒童醫(yī)院的診療需求，更可以輻射并惠及全國各地的孩子。

談及下一步的發(fā)展，李巍說，如今醫(yī)院最大的困難仍然是人才問題，已經(jīng)成為嚴(yán)重制約高層次人才隊伍建設(shè)未來發(fā)展的瓶頸。“目前，雙方的‘托管’集中在業(yè)務(wù)的‘托管’，而作為一家區(qū)級二甲醫(yī)院來說‘吸引高端人才非常困難’，而自己培養(yǎng)的人才又常常被其他三甲醫(yī)院的‘橄欖枝’吸引。”

倪鑫感慨，“這些年我們真的能體會‘什么是摸著石頭過河’，一點點的探索，一步步的推進(jìn)。”

2016年，“福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展研究中心”成立，成為全國首家從事兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展研究的非營利性社會服務(wù)活動組織，自此，北京兒童醫(yī)院集團跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟的發(fā)展有了更多的資源與服務(wù)保障。

倪鑫說，有了福棠中心，對于一些省級貧困地區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)，以及對外學(xué)科交流合作研究有了更有力的支持。如今除了國內(nèi)的29家成員單位，福棠中心與全球多家知名兒童醫(yī)院都有合作，“真正實現(xiàn)了輻射國內(nèi)，連接世界”。

暢想未來，倪鑫說，這些年，堅持下來，靠的是“情懷”，“家國情懷”，“從最初構(gòu)思籌建，到頂著壓力不斷嘗試，我們希望未來不斷依靠技術(shù)資源去整合平臺，讓一方百姓真正受益。”

如今，在高峰時間段的北京兒童醫(yī)院里，就診大廳整潔有序，院東草坪也早已不見了私搭的帳篷，曾經(jīng)，就診掛號隊伍排上二環(huán)路的那一幕已然成了歷史。(記者強曉玲)