本文轉自：哈爾濱日報

ZAKER 哈爾濱記者 于勇瀾

今年76歲的徐大娘清晨起床時不慎摔倒，到醫(yī)院就醫(yī)時被告知無法使用醫(yī)保。徐大娘很是不解，于是向醫(yī)保部門咨詢能否享受醫(yī)保待遇。那么像徐大娘這種情況，醫(yī)保到底能不能給予報銷呢？到底哪些情況醫(yī)?？梢詧箐N，哪些情況醫(yī)保不能報銷呢？

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醫(yī)保能否報銷實質(zhì)上是由基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱：醫(yī)保基金）支付范圍決定的。2021年1月19日，國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)了《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，其中明確規(guī)定了醫(yī)?；鸬闹Ц兜姆秶安挥柚Ц兜姆秶；踞t(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付，也就是我們常說的“醫(yī)保目錄”；補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。同時，《意見》還規(guī)定了以下6種醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾危?/p>

一是應當從工傷保險基金中支付的。也就是說發(fā)生工傷的醫(yī)療費用，應當由工傷保險基金支付，不應由醫(yī)保基金支付。

二是應當由第三人負擔的。對于交通事故等存在第三方責任的情形，一般應先由公安部門認定責任，如果第三方承擔全部責任，則不應由醫(yī)保基金支付；如果第三方承擔部分責任，其他責任由參保人自行承擔，那么醫(yī)?；鸶鶕?jù)參保人應承擔的責任，按比例將產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按醫(yī)保規(guī)定報銷。

三是應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用。這是由于各級衛(wèi)健部門管理著一項公共衛(wèi)生專項經(jīng)費，這項經(jīng)費由各級政府通過財政預算負擔。

四是在境外就醫(yī)的。也就是說醫(yī)?；鹬Ц斗秶窃谖覈硟?nèi)的定點醫(yī)療機構；除急診外，在我國境內(nèi)非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)保基金也是不予報銷的。

五是體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。醫(yī)?；鹬饕糜趨⒈；颊叩尼t(yī)療費用，這些消費不屬于醫(yī)療費用，因此醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。

六是國家規(guī)定的醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M用。因此，像徐大娘這種沒有第三方責任的意外受傷的情況，醫(yī)保是可以報銷的。近幾年，醫(yī)?；鸸芾碓絹碓揭?guī)范，醫(yī)保報銷也更加人性化。醫(yī)保部門會站在維護參保人權益的角度，只要不屬于上述6種醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶?，均可按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付。如果您遇到意外受傷的情況，只要在就診時同醫(yī)生講清楚，醫(yī)保部門根據(jù)病例記載內(nèi)容，都會按照有關規(guī)定給予報銷。