日前，中國(guó)藥學(xué)會(huì)公布的一組數(shù)據(jù)顯示，截至2020年第三季度，2018-2019年納入國(guó)家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，在1420家樣本醫(yī)院中的進(jìn)院比例約為25%。為什么通過(guò)“靈魂砍價(jià)”進(jìn)了醫(yī)保的創(chuàng)新藥在醫(yī)院卻買不到?4月9日，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)召集了多位業(yè)內(nèi)專家對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)解讀，并提出建議。

降價(jià)不會(huì)成為藥品進(jìn)入醫(yī)院遴選藥物目錄的主導(dǎo)方向

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科副主任趙彬在會(huì)上表示，藥品進(jìn)入一家醫(yī)院的目錄，首先要滿足臨床的治療需求，這是醫(yī)院要考慮的第一因素，“尤其是對(duì)疾病治療的不可替代性、安全性和與現(xiàn)有藥品的比較等方面會(huì)進(jìn)行重點(diǎn)的考量，而藥品的降價(jià)則不會(huì)成為其進(jìn)入遴選的主導(dǎo)方向。”

趙彬坦言，一種藥品從獲得上市資格到被醫(yī)生詳細(xì)了解，需要漫長(zhǎng)的過(guò)程。因?yàn)樗幤飞鲜星暗难芯客{入的病例數(shù)比較少，研究時(shí)間也相對(duì)較短，實(shí)驗(yàn)對(duì)象的年齡范圍也較窄，入藥的條件控制得非常嚴(yán)格。因此，相對(duì)于醫(yī)院把藥品用于大范圍群眾的實(shí)際需求，新上市的藥品還有一定的局限性，“比如說(shuō)藥品有效性評(píng)價(jià)的局限性、特殊人群用藥的安全性，罕見(jiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率等”，都需要考慮。

趙彬指出，很多藥品的嚴(yán)重不良反應(yīng)都是在上市后數(shù)年，隨著使用人數(shù)的增加才被發(fā)現(xiàn)的。因此，臨床醫(yī)生客觀掌握藥品有效性和安全性信息，并積累足夠多的證據(jù)還需要很長(zhǎng)的一段時(shí)間。

北京大學(xué)藥學(xué)系主任史錄文指出，隨著我國(guó)醫(yī)保準(zhǔn)入的常態(tài)化、規(guī)范化，甚至剛剛獲批不久的藥品即可參與醫(yī)保談判，如2020年的國(guó)家醫(yī)保藥品談判時(shí)間截至當(dāng)年8月，而談判成功的藥品中，澤布替尼、伊尼妥單抗于2020年6月剛剛在我國(guó)獲批上市，“部分藥品需利用充分證據(jù)，以確定其實(shí)際臨床價(jià)值。”

藥品進(jìn)入醫(yī)院需經(jīng)過(guò)多重考驗(yàn)

除了藥品的有效性和安全性等因素外，藥品的成本也成為制約其進(jìn)入醫(yī)院目錄的另一項(xiàng)重要因素。

“在全面實(shí)行藥品零差率政策后，藥品配備、儲(chǔ)存、耗損等都成為公立醫(yī)院的成本。”首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院副研究員曹莊表示，藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從盈利因素變?yōu)槌杀疽蛩?，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥品的意愿。

此外，根據(jù)藥品相關(guān)管理規(guī)定，要求800張以上床位的公立醫(yī)院配備藥品的品位數(shù)不得超過(guò)1500種，其中西藥1200種，中成藥300種。曹莊指出，一些已足額配備的醫(yī)院，如果要新增藥品，需要同時(shí)調(diào)出相應(yīng)數(shù)量的藥品，難度和阻力相對(duì)較大。

趙彬補(bǔ)充說(shuō)：“不同地區(qū)、不同等級(jí)、不同定位的醫(yī)院收治患者的疾病譜不同，臨床藥物的治療需求也不同，因此，醫(yī)院藥品的遴選主要與醫(yī)院的功能定位、臨床科室的專業(yè)方向有非常密切的關(guān)系。所以，不同醫(yī)院的藥品目錄也存在非常大的差異。”

與此同時(shí)，藥品進(jìn)入醫(yī)院目錄還需要經(jīng)過(guò)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“委員會(huì)”)的審核。曹莊說(shuō)，委員會(huì)審核程序的設(shè)定，也會(huì)對(duì)藥品能否進(jìn)醫(yī)院和進(jìn)醫(yī)院所需時(shí)間長(zhǎng)短有重要影響。

趙彬介紹說(shuō)：“當(dāng)醫(yī)生確認(rèn)需要提交某種新藥的用藥申請(qǐng)后，醫(yī)生所在的臨床科室會(huì)組織科內(nèi)專家進(jìn)行一個(gè)初步的遴選，然后將遴選結(jié)果提交給醫(yī)院的委員會(huì)。委員會(huì)會(huì)對(duì)藥品的新增、淘汰和暫停使用等進(jìn)行審核。”

然而，委員會(huì)的開(kāi)會(huì)頻率不固定。史錄文表示，有的醫(yī)院一年開(kāi)一次，有的兩年開(kāi)一次，由醫(yī)院自己決定。

“雙通道”用藥保障機(jī)制緩解談判藥品醫(yī)院供應(yīng)不足

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已有20余個(gè)省級(jí)醫(yī)保部門出臺(tái)了相關(guān)政策，對(duì)部分談判藥品實(shí)行“雙通道”的保障政策，即對(duì)參保人員使用和報(bào)銷部分高值或者特殊藥品，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店共同保障的辦法。曹莊說(shuō)：“這在很大程度上解決了談判藥品醫(yī)院供應(yīng)不足的問(wèn)題。對(duì)于通過(guò)醫(yī)院渠道不能完全解決藥品保障的地區(qū)，我們認(rèn)為此做法應(yīng)該可以予以鼓勵(lì)。”

曹莊指出，“雙通道”用藥保障政策是基于現(xiàn)實(shí)條件的一種管理創(chuàng)新，也是傾聽(tīng)群眾呼聲，解決合理需求的一種選擇。實(shí)行雙通道保障政策，對(duì)醫(yī)保管理提出了一個(gè)新的要求。很多執(zhí)行“雙通道”政策的地區(qū)都建立了定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、實(shí)名制管理、定供藥機(jī)構(gòu)等配套管理政策，在滿足藥品需求供應(yīng)的同時(shí)加強(qiáng)用藥的管理。

此外，曹莊還認(rèn)為，應(yīng)該完善相關(guān)政策規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備談判藥品提供支持。有些地區(qū)也有這樣的嘗試，如云南省為做好談判藥品的落地，醫(yī)保聯(lián)合衛(wèi)健部門通過(guò)取消藥占比，在一定程度上解決了談判藥品入院難的問(wèn)題。