來(lái)自天津的王先生在海南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保窗口進(jìn)行異地直接報(bào)銷結(jié)算。 　　程馨剛攝

制圖：沈亦伶

近日，長(zhǎng)三角41個(gè)城市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“一卡通”，三省一市(江蘇、浙江、安徽和上海)的3800余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)三角地區(qū)在全國(guó)先行先試，率先探索異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算，居民在該區(qū)域內(nèi)異地門診、住院就醫(yī)都可以實(shí)時(shí)報(bào)銷。由此長(zhǎng)三角地區(qū)成為全國(guó)首個(gè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？蓴y帶并覆蓋住院、門診使用功能的醫(yī)保一體化統(tǒng)籌結(jié)算的區(qū)域。該政策給患者帶來(lái)了哪些好處?如何加強(qiáng)管理防范風(fēng)險(xiǎn)?本報(bào)記者進(jìn)行了調(diào)研采訪。

——編者

先行先試，異地門診實(shí)時(shí)報(bào)銷，看病真方便

“因?yàn)閰⒈５夭辉谛熘?，以前怕?bào)銷麻煩，小毛病就在家隨便吃點(diǎn)藥。現(xiàn)在真方便，到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，門診、住院看病都能直接報(bào)銷了。”中煤隧道工程有限公司職工郝曉妹說(shuō)。去年，她生孩子的1萬(wàn)多元住院費(fèi)用全部自己墊付，沒(méi)想到今年看門診可以直接報(bào)銷了，只付自付部分費(fèi)用。

郝曉妹所在的公司注冊(cè)地在上海市，職工醫(yī)療保險(xiǎn)在上海辦理，但目前大部分員工都在江蘇省徐州市工作。以前，公司員工在徐州看病，所有費(fèi)用都要先墊付，公司再安排專人到上海醫(yī)保部門集中辦理報(bào)銷。2016年，國(guó)家實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，患者住院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保直接結(jié)算。如今，看門診也能直接刷卡結(jié)算了。

62歲的浙江省嘉興市人王玉英去年8月到上海帶外孫，一聽說(shuō)有醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算這回事，就帶上身份證、醫(yī)?？ǖ郊闻d醫(yī)保部門登記備案，成了長(zhǎng)三角地區(qū)異地門診直接結(jié)算試點(diǎn)的首批受益者。王玉英住在上海瑞金醫(yī)院附近的女兒家，每個(gè)月都要到醫(yī)院配藥。過(guò)去，每次都要先墊付門診醫(yī)療費(fèi)用，保存好票據(jù)，帶回嘉興報(bào)銷，往返奔波，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，很不方便。

“那天去醫(yī)院配藥，我也和本地人一樣刷醫(yī)?？⊕焯?hào)、繳費(fèi)，醫(yī)保支付的費(fèi)用自動(dòng)扣除。”王玉英高興地說(shuō)：“感覺(jué)現(xiàn)在看病和上海人沒(méi)什么兩樣了!”最近，她的丈夫老楊也辦好了異地就醫(yī)手續(xù)，不再跑回嘉興看病了。

退休后在上海生活的安徽阜陽(yáng)居民陳雪梅也享受到了這個(gè)便利。9月24日，陳雪梅在上海市第一人民醫(yī)院普通門診掛號(hào)看病，并通過(guò)安徽省統(tǒng)一平臺(tái)與上海市進(jìn)行了跨省門診直接結(jié)算，成為該平臺(tái)運(yùn)行以來(lái)第一個(gè)受益人。

如今，在長(zhǎng)三角地區(qū)，上海市參保居民前往江蘇、浙江、安徽三省，或三省參保居民前往上海市，都可以帶著醫(yī)?？▽?shí)現(xiàn)住院、門診直接結(jié)算。目前主要受益者包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員等四類人員，同時(shí)重點(diǎn)結(jié)合外出農(nóng)民工和外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員工作特點(diǎn)和就醫(yī)需求，優(yōu)化備案及轉(zhuǎn)診服務(wù)，為他們提供更好的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。只要在所在地區(qū)的醫(yī)保中心或社區(qū)事務(wù)受理中心辦妥異地備案手續(xù)，就能在就醫(yī)地開通異地門診的醫(yī)院使用新版醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算。異地備案手續(xù)也可以通過(guò)“一網(wǎng)通辦”“隨申辦市民云”APP等線上渠道辦理。

復(fù)旦大學(xué)城市發(fā)展研究院教授梁鴻認(rèn)為，長(zhǎng)三角地區(qū)異地門診直接結(jié)算增強(qiáng)了醫(yī)保的保障性功能，有利于百姓更公平享有醫(yī)療資源，有利于長(zhǎng)三角各城市群之間開放、共享。

互聯(lián)互通，信息“多跑路”，百姓少跑腿

百姓少跑腿，背后靠的是互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、人工智能等信息技術(shù)“多跑路”。

上海市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人告訴記者，異地門診直接結(jié)算試點(diǎn)進(jìn)程快，是因?yàn)橐劳腥珖?guó)統(tǒng)一的醫(yī)保管理平臺(tái)，前期完成的異地住院直接結(jié)算工作奠定了基礎(chǔ)。

沒(méi)有互聯(lián)互通，就沒(méi)有直接結(jié)算。長(zhǎng)期以來(lái)，異地醫(yī)保結(jié)算曾被認(rèn)為困難重重。不同地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷范圍、政策規(guī)定差異大;各地籌資標(biāo)準(zhǔn)不一樣，報(bào)銷目錄不一樣，報(bào)銷水平不一樣，門診就診項(xiàng)目繁多，異地結(jié)算工作非常繁雜。此外，各地信息化建設(shè)也有快有慢，比如有些地方全市醫(yī)保已有統(tǒng)一信息系統(tǒng)，有些還是以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，需要先升級(jí)到全市聯(lián)通、再全省聯(lián)通。面對(duì)這樣的現(xiàn)狀，三省一市采用“就醫(yī)地目錄，參保地政策”的異地支付模式，針對(duì)異地結(jié)算手續(xù)繁瑣，又嘗試建立起異地門診備用金制度，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)得到回款。

與住院相比，異地門診直接結(jié)算的數(shù)量大、頻次高，要求結(jié)算響應(yīng)速度要快，還要確保醫(yī)?；鹪诋惖亟Y(jié)算中安全可控，這就對(duì)異地門診結(jié)算的信息系統(tǒng)提出了更高要求。同時(shí)涉及藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)?；饘徍说缺姸喹h(huán)節(jié)，涉及財(cái)政、人社、衛(wèi)健委、公安、大數(shù)據(jù)中心等機(jī)構(gòu)?；ヂ?lián)互通解難題，長(zhǎng)三角異地門診直接結(jié)算的信息平臺(tái)由上海市牽頭開發(fā)、搭建，和各城市幾千家醫(yī)院的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)兼容，所有上傳的數(shù)據(jù)有了共同標(biāo)準(zhǔn)。

互聯(lián)互通助力醫(yī)保信息化提速。安徽省借助異地門診直接結(jié)算項(xiàng)目，搭起全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息高速路。安徽省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長(zhǎng)汪和平介紹，截至9月底，安徽省已實(shí)現(xiàn)與蘇浙滬之間的跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用雙向互聯(lián)互通。

下一步，三省一市將實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角之間“一對(duì)一”互聯(lián)互通。

共建共享，助力長(zhǎng)三角一體化加速

在上海市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人看來(lái)，長(zhǎng)三角地區(qū)實(shí)現(xiàn)異地門診直接結(jié)算，順應(yīng)了長(zhǎng)三角人民群眾對(duì)美好生活的向往，讓人們享受到更多一體化發(fā)展帶來(lái)的“民生紅利”。

“更大的收獲是解決了異地工作的后顧之憂，有助于促進(jìn)長(zhǎng)三角人才自由流動(dòng)。”該負(fù)責(zé)人解釋，從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展角度來(lái)看，人才流動(dòng)可以充分發(fā)揮長(zhǎng)三角地緣相近、人緣相親、文脈相通的優(yōu)勢(shì)，將其轉(zhuǎn)化為推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的新動(dòng)能，匯聚起區(qū)域發(fā)展的整體競(jìng)爭(zhēng)力。

一項(xiàng)改革，推動(dòng)了長(zhǎng)三角醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量“一體化”。以有不少上海老人居住養(yǎng)老的浙江嘉興為例，目前已有40家上海知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)與嘉興相關(guān)醫(yī)院建立了合作關(guān)系，源源不斷的診療技術(shù)、醫(yī)療資源、優(yōu)質(zhì)人才落地嘉興，提升了當(dāng)?shù)鼗颊叩木歪t(yī)獲得感。

目前，三省一市已簽署衛(wèi)生健康合作備忘錄，將開展醫(yī)療、教育、科研合作，探索實(shí)踐高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才柔性流動(dòng)機(jī)制，制定統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)康養(yǎng)資源共享和服務(wù)聯(lián)動(dòng)。另外，加快推進(jìn)長(zhǎng)三角醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、率先探索單病種數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)、支持專家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等合作，也被提上了議程。

“異地直接結(jié)算提高門診收費(fèi)窗口效率，病人也更方便、更放心。”上海群力中醫(yī)門診部醫(yī)保辦主任於瀛芬說(shuō)，作為上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們以中草藥治療腫瘤贏得了良好口碑，每年有超過(guò)1.5萬(wàn)名來(lái)自長(zhǎng)三角滬外地區(qū)的患者來(lái)就診，在醫(yī)院總門診量中占了四成。多數(shù)患者每月都要來(lái)配藥，異地門診直接結(jié)算服務(wù)一推出，就非常受患者們的歡迎。

管精管細(xì)，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)促規(guī)范防風(fēng)險(xiǎn)

有人擔(dān)心，異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算可能刺激就醫(yī)需求，加劇“虹吸現(xiàn)象”，患者更多地去醫(yī)療資源集聚的大城市就醫(yī)，給一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保運(yùn)行帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。也有人擔(dān)心，會(huì)擠占發(fā)達(dá)城市有限的醫(yī)療資源，造成本地居民看病難。

為此，梁鴻專門對(duì)試點(diǎn)一年來(lái)的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行了評(píng)估：以上海為例，他發(fā)現(xiàn)異地門診量相對(duì)較小，相對(duì)于上億人次的就診量來(lái)說(shuō)，異地門診僅占萬(wàn)分之幾，處于合理區(qū)間。數(shù)據(jù)顯示，從異地門診直接結(jié)算啟動(dòng)至今，長(zhǎng)三角地區(qū)共實(shí)現(xiàn)異地門診直接結(jié)算累計(jì)40萬(wàn)人次，醫(yī)保費(fèi)用8800萬(wàn)元左右。其中，上海人在外地就診與長(zhǎng)三角各地人來(lái)滬就診的比例約為1∶1.6。

可喜的是，異地就醫(yī)門診直接結(jié)算啟動(dòng)后，各地突破屬地化管理舊模式，將異地參保居民納入就醫(yī)地管理，監(jiān)測(cè)異常行為，使醫(yī)保監(jiān)管更加規(guī)范、嚴(yán)格，更有利于監(jiān)管異地參保人騙保行為。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，異地就醫(yī)直接結(jié)算方便參?；颊撸蟠蟾纳屏嘶颊叩木歪t(yī)體驗(yàn)。下一步，應(yīng)配套醫(yī)療資源的合理配置措施，發(fā)揮首診、轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的作用，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體帶動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)及周邊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平，減輕醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫ΑＭ瑫r(shí)，還應(yīng)改革醫(yī)保支付方式，采用多種支付方式來(lái)規(guī)范診療行為，杜絕過(guò)度治療等現(xiàn)象發(fā)生，管控醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。

梁鴻指出，在異地結(jié)算便利化的同時(shí)，長(zhǎng)三角地區(qū)正逐步建立有序的分級(jí)診療體系，使老百姓就醫(yī)流向更有序，醫(yī)療服務(wù)體系更規(guī)范，相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平也需要進(jìn)一步提升，促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，緩解未來(lái)需求增長(zhǎng)和醫(yī)保資金之間的矛盾。

對(duì)于長(zhǎng)三角地區(qū)的積極探索，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在全國(guó)范圍內(nèi)初步實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)三角先行先試異地門診費(fèi)用直接結(jié)算，必將有力促進(jìn)三省一市醫(yī)療資源共享及人的流動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)長(zhǎng)三角區(qū)域發(fā)展的活力。國(guó)家醫(yī)保局將認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的部署要求，簡(jiǎn)化管理，優(yōu)化服務(wù)，強(qiáng)化屬地監(jiān)管，為長(zhǎng)三角地區(qū)參保人員異地就醫(yī)提供更多便利。

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異地就醫(yī)直接結(jié)算達(dá)343萬(wàn)人次

2016年底，我國(guó)啟動(dòng)跨省就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作，并實(shí)現(xiàn)了全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保居民報(bào)銷時(shí)不再需要跑腿墊資、長(zhǎng)時(shí)間等待報(bào)銷回款。截至2019年9月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為22856家，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20105家，國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)490萬(wàn)，累計(jì)結(jié)算人次343萬(wàn)。2019年9月，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量新增1032家;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增1015家。當(dāng)月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算25.3萬(wàn)人次，環(huán)比上升1.9%;醫(yī)療費(fèi)用59.9億元，環(huán)比上升1.2%;基金支付35.8億元，環(huán)比上升3.3%，基金支付比例59.8%;日均直接結(jié)算8450人次。職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單日結(jié)算峰值14716人次(9月30日)，當(dāng)日發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3.5億元，基金支付2.1億元。

參加基本醫(yī)保的居民先通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，選好異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持卡就醫(yī)，出院時(shí)只需支付自付部分，其余符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)保直接報(bào)銷，不再需要墊付。目前，內(nèi)蒙古自治區(qū)、浙江省、湖南省、海南省、重慶市、四川省、云南省、甘肅省、寧夏回族自治區(qū)9個(gè)省區(qū)市實(shí)行統(tǒng)一線上備案服務(wù)，當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ诵枰惖鼐歪t(yī)時(shí)可通過(guò)網(wǎng)上辦理。(本報(bào)記者 姜泓冰 李紅梅 韓俊杰)

(李紅梅整理)