明年7月起 看病住院費(fèi)用“包干”

我市三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)住院服務(wù)醫(yī)保DRG支付全覆蓋

株洲晚報(bào)訊(株洲晚報(bào)融媒體記者/王暉)4月13日，作為全市醫(yī)保系統(tǒng)改革重點(diǎn)的DRG支付方式改革工作方案出臺(tái)。我市將在三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)DRG支付方式改革全面覆蓋符合條件開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病種覆蓋率達(dá)到90%以上，用于年度DRG支付的基金總額預(yù)算覆蓋率占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹂傤~70%以上。

DRG醫(yī)保付費(fèi)是近年來(lái)國(guó)際通用的先進(jìn)醫(yī)療支付方式。DRG付費(fèi)方式下，依診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個(gè)病例會(huì)對(duì)應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再是按照病人在院的實(shí)際費(fèi)用(即按服務(wù)項(xiàng)目)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。它可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療流程，促進(jìn)提高病案管理質(zhì)量。實(shí)行DRG付費(fèi)后，將逐步跳開(kāi)醫(yī)院分級(jí)管理的束縛，同病同價(jià)，合理促進(jìn)常見(jiàn)病、輕癥病人有效流向二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

根據(jù)方案，今年年底前全市將完成所有的數(shù)據(jù)采集、分組測(cè)算和信息平臺(tái)共享、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)工作。2023年1月到2023年6月，組織具備基本條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)模擬運(yùn)行，結(jié)合DRG付費(fèi)與現(xiàn)行總額控制管理辦法，確定分組、權(quán)重、費(fèi)率、監(jiān)管考核的合理性和科學(xué)性。進(jìn)行全面評(píng)估后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確保實(shí)際付費(fèi)穩(wěn)妥有序。2023年7月起將進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，長(zhǎng)株潭區(qū)域DRG系統(tǒng)正式投入運(yùn)行，展開(kāi)第一批實(shí)際付費(fèi)，推進(jìn)擴(kuò)面推廣工作。各縣市區(qū)醫(yī)保局在第一批付費(fèi)基礎(chǔ)上確立監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)與考核，確保實(shí)際付費(fèi)平穩(wěn)運(yùn)行、醫(yī)保基金使用安全高效。按照省DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案相關(guān)指標(biāo)和時(shí)限要求，遵循推進(jìn)改革的原則，制定完善DRG付費(fèi)體系和擴(kuò)面推廣實(shí)施方案。

2024年1月1日起，原則上二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(除按床日付費(fèi)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu))全部推行DRG實(shí)際付費(fèi)，其他符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將逐步納入。

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費(fèi)用“包干”，醫(yī)生會(huì)不會(huì)盡力治病?

現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)保支付是醫(yī)院的主要收入來(lái)源。醫(yī)院要獲得較多的醫(yī)保收入，需要擴(kuò)張規(guī)模、增加項(xiàng)目，容易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療、不合理支出等問(wèn)題。DRG的支付方式是基于價(jià)值醫(yī)療，采取“超支不補(bǔ)，節(jié)余留用”原則，鼓勵(lì)醫(yī)院之間進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約資源。假設(shè)治療某一個(gè)疾病，全市平均水平是花費(fèi)5000元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)只花4000元就解決了，那多出來(lái)的費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以留用，對(duì)患者而言也減少了花費(fèi)。這樣一來(lái)，倒逼醫(yī)院改變醫(yī)療服務(wù)行為，促使醫(yī)院因病施治，從而控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬卫砟芰?、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參保群眾滿意度明顯提高的三贏。

費(fèi)用“包干”了，醫(yī)生會(huì)因?yàn)楣?jié)省費(fèi)用，而推諉病人嗎?這個(gè)問(wèn)題，是所有患者都關(guān)注的。目前，醫(yī)保部門有非常嚴(yán)格的監(jiān)管手段，對(duì)醫(yī)生治療病案隨時(shí)抽查，并通過(guò)大數(shù)據(jù)分析治療方案是否科學(xué)有效實(shí)施，同時(shí)醫(yī)院也會(huì)配套績(jī)效方案改革，以此來(lái)激勵(lì)醫(yī)生。